Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu năm 2019 về chẩn đoán và quản lý Hội chứng động mạch vành mạn tính.

1) Bệnh động mạch vành (CAD) có thể kéo dài, ổn định, nhưng cũng có thể trở nên không ổn định bất cứ lúc nào, điển hình là biến cố huyết khối xơ vữa cấp tính do nứt vỡ hay xói mảng vữa xơ.

2) Bản chất "động" của CAD làm cho lâm sàng biểu hiện rất khác biệt, có thể phân thành hội chứng vành cấp tính (ACS) hoặc hội chứng mạch vành mạn tính (CCS). Các guideline đã được sửa đổi tập trung vào CCS thay vì CAD ổn định.

3) Sự thay đổi nhằm nhấn mạnh thực tế rằng biểu hiện lâm sàng của CAD có thể được phân thành ACS hoặc CCS. CAD là một tiến trình động gồm sự tích tụ các mảng xơ vữa và thay đổi chức năng tuần hoàn mạch vành có thể điều chỉnh bằng lối sống, liệu pháp dùng thuốc, và tái thông mạch, dẫn đến ổn định bệnh hay phục hồi.

4) Trong các hướng dẫn hiện hành về CCS, sáu bệnh cảnh thường gặp nhất ở bệnh nhân được mô tả gồm: (i) bệnh nhân nghi ngờ CAD và có triệu chứng đau thắt ngực "ổn định", và / hoặc khó thở; (ii) bệnh nhân suy tim (HF) hoặc rối loạn chức năng thất trái (LV) mới xuất hiện và nghi ngờ CAD; (iii) bệnh nhân không có / có triệu chứng với triệu chứng ổn định < 1 năm sau ACS hay vừa được tái thông mạch gần đây; (iv) bệnh nhân có triệu chứng hoặc không có triệu chứng > 1 năm sau chẩn đoán ban đầu hoặc tái thông mạch; (v) bệnh nhân đau thắt ngực và nghi ngờ co thắt mạch vành hay bệnh lý vi mạch; (vi) những cá thể không triệu chứng được xác định bệnh mạch vành qua tầm soát.

5) Xác suất tiền nhiệm của bệnh mạch vành dựa trên tuổi, giới và triệu chứng được phân thành những phân nhóm chính. Guideline 2019 cũng giới thiệu một thuật ngữ mới “Khả dĩ lâm sàng bệnh mạch vành” sử dụng yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành để hiệu chỉnh xác suất tiền nhiệm. Cập nhật ứng dụng một số nghiệm pháp chẩn đoán trên những nhóm bệnh nhân khác nhau để rule-in hay rule-out bệnh mạch vành.

6) Cách tiếp cận chung ban đầu ở bệnh nhân đau thắt ngực và nghi ngờ CAD tắc nghẽn bao gồm sáu bước. Bước đầu tiên là đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng, xác định bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hay các dạng ACS khác (bước 1). Ở những bệnh nhân không có đau thắt ngực không ổn định hay các dạng ACS khác, bước tiếp theo là đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân và chất lượng cuộc sống (bước 2). Đánh giá các bệnh đồng mắc có khả năng ảnh hưởng đến quyết định điều trị và xem xét các nguyên nhân khác của triệu chứng. Bước 3 bao gồm các test cơ bản và đánh giá chức năng LV. Sau đó, ước tính khả năng CAD tắc nghẽn (bước 4), và trên cơ sở đó, đề nghị các xét nghiệm chẩn đoán ở những bệnh nhân chọn lọc (bước 5). Khi xác định chẩn đoán, cần xét nguy cơ biến cố của bệnh nhân (bước 6), vì nó có tác động lớn đến quyết định điều trị tiếp theo.

7) Đánh giá cẩn thận tiền sử bệnh nhân, bao gồm đặc điểm triệu chứng đau thắt ngực, đánh giá các yếu tố nguy cơ cũng như biểu hiện bệnh lý tim mạch, thăm khám và tiến hành các xét nghiệm cơ bản thích hợp, điều này rất quan trọng cho chẩn đoán và việc quản lý CCS.

8) Nếu CAD tắc nghẽn không thể loại trừ qua đánh giá lâm sàng đơn độc, hình ảnh học chức năng không xâm lấn hoặc chụp CT-scan mạch vành được khuyến cáo là cận lâm sàng đầu tay để chẩn đoán bệnh mạch vành. Việc lựa chọn xét nghiệm chẩn đoán không xâm lấn ban đầu dựa trên khả dĩ lâm sàng bệnh động mạch vành và những đặc tính cá thể khác có ảnh hưởng đến việc thực hiện cận lâm sàng, chuyên môn cơ sở y tế cũng như tính sẵn có.

(Hình ảnh minh họa, đã được sự chấp thuận của nhận vật)

9) Đối với quyết định tái thông mạch, cần cân nhắc cả về mặt giải phẫu và chức năng. Đánh giá chức năng xâm lấn / không xâm lấn là cần thiết để đánh giá thiếu máu cục bộ cơ tim, trừ khi hẹp rất nặng (> 90% đường kính). Việc đánh giá nguy cơ nhằm xác định bệnh nhân CCS nguy cơ cao, những người sẽ thu được lợi ích về mặt tiên lượng sau tái thông mạch. Phân tầng nguy cơ sẽ bao gồm đánh giá chức năng LV. Nhìn chung, bệnh nhân có nguy cơ biến cố cao nên được can thiệp xâm lấn, tái thông mạch, ngay cả khi biểu hiện triệu chứng nhẹ hoặc không triệu chứng.

10) Các hành vi lối sống lành mạnh giúp giảm nguy cơ biến cố tim mạch (CV) cũng như tử vong, và là sự bổ sung thích hợp cho liệu pháp phòng ngừa thứ phát. Các bác sĩ lâm sàng nên tư vấn và khuyến khích bệnh nhân thực hiện những biện pháp thay đổi lối sống. Các can thiệp vào nhận thức hành vi như hỗ trợ bệnh nhân đặt mục tiêu thực tế, tự theo dõi, lên kế hoạch thực hiện và đương đầu với tình huống khó khăn, thiết lập môi trường xung quanh, tham gia vào các hoạt động xã hội là những can thiệp hiệu quả để thay đổi hành vi. Những đội đa chuyên khoa có thể hỗ trợ bệnh nhân thiết lập thay đổi về thói quen có lợi cho sức khoẻ, giải quyết các mặt khó khăn.

11) Điều trị chống thiếu máu cục bộ phải được điều chỉnh phù hợp với từng bệnh nhân dựa trên bệnh đồng mắc, liệu pháp phối hợp, dung nạp, tuân thủ điều trị, cũng như sở thích của bệnh nhân. Việc lựa chọn các thuốc chống thiếu máu cục bộ nên được điều chỉnh theo nhịp tim, huyết áp và chức năng LV của bệnh nhân.

12) Thuốc chẹn beta và / hoặc thuốc chẹn kênh canxi vẫn là lựa chọn đầu tay ở bệnh nhân CCS. Thuốc chẹn beta được khuyên dùng ở bệnh nhân có rối loạn chức năng LV hoặc HF phân suất tống máu giảm. Nitrat tác dụng kéo dài có thể gây dung nạp, mất hiệu quả điều trị. Điều này đòi hỏi phải kê đơn sao cho khoảng thời gian không nitrat hoặc nitrat thấp mỗi ngày vào khoảng 10–14 giờ.

13) Điều trị chống huyết khối là một phần quan trọng trong dự phòng thứ phát ở bệnh nhân CCS và cần cân nhắc cẩn thận. Bệnh nhân nhồi máu cơ tim trước đó, người có nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ cao, và nguy cơ chảy máu gây tử vong thấp, nên được xem xét điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép dài hạn với aspirin và một thuốc ức chế P2Y12 hoặc rivaroxaban liều thấp, trừ khi có chỉ định dùng kháng đông đường uống như trong rung nhĩ.

14) Statin được khuyến nghị ở tất cả bệnh nhân CCS. Ức chế men chuyển (hoặc ức chế thụ thể) được khuyến nghị khi có HF, đái tháo đường, hoặc tăng huyết áp và nên được xem xét ở những bệnh nhân nguy cơ cao. Thuốc ức chế bơm proton được khuyến cáo ở những bệnh nhân dùng aspirin hoặc điều trị chống huyết khối kết hợp có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao.

15) Nên nỗ lực giải thích cho bệnh nhân về tầm quan trọng của việc dùng thuốc để tăng sự tuân thủ điều trị, và cần lặp lại ở mọi lần tiếp xúc. Bệnh nhân cần được thăm khám định kỳ để đánh giá các thay đổi nguy cơ, tuân thủ mục tiêu điều trị, và tiến triển bệnh đồng mắc. Lặp lại hình ảnh học gắng sức hoặc ICA với test chức năng được khuyến cáo khi có tăng nặng các triệu chứng và / hoặc nguy cơ tăng.

@capnhatkienthucykhoa

Mời xem thêm >>>

1. Bản đầy đủ.