Tiêu chuẩn chẩn đoán Liệt trên nhân tiến triển.

1. Lâm sàng

Đặc điểm ban đầu thường gặp nhất với kiểu hình “cổ điển” phổ biến nhất của liệt trên nhân tiến triển hay hội chứng Richardson (PSP-RS) là rối loạn dáng đi dẫn đến ngã. Liệt vận nhãn trên nhân là dấu hiệu nhận biết của bệnh liệt trên nhân tiến triển. Ngoài ra, liệt trên nhân tiến triển còn có các dấu hiệu lâm sàng khác như nói khó, khó nuốt, liệt giả hành tủy, cứng, giảm động, rối loạn nhận thức thùy trán và rối loạn giấc ngủ. Biểu hiện lâm sàng khá đa dạng với nhiều kiểu hình biến thể khác nhau.

1.1. Mất ổn định tư thế và ngã
Bệnh nhân PSP-RS có dáng đi cứng, chân đế rộng bước chân có độ dài thay đổi, đầu gối và cơ trục thân có xu hướng ở tư thế duỗi (ngược lại với bệnh nhân Parkinson là tư thế gấp), cánh tay hơi dạng ra. Các bất thường này làm bệnh nhân có xu hướng lảo đảo, loạng choạng và còn được gọi là “dáng đi của thủy thủ say rượu” (drunken sailor gait). Thay vì xoay người chậm chạp đưa cả thân mình xoay cùng trục như ở bệnh nhân Parkinson, bệnh nhân PSP có xu hướng xoay người không đồng bộ làm tăng nguy cơ ngã. Bệnh nhân thường ngã ngửa gây ra các chấn thương bầm tím, gãy xương, chảy máu não, thậm chí tử vong.

1.2. Rối loạn vận nhãn
Liệt vận nhãn trên nhân là đặc điểm lâm sàng đặc trưng của liệt trên nhân tiến triển. Biểu hiện đầu tiên là mất cử động mắt nhanh (đặc điểm quan trọng giúp chẩn đoán sớm), sau đó là hạn chế vận nhãn theo chiều dọc và chức năng nhìn xuống thường bị ảnh hưởng sớm hơn chức năng nhìn ngang. Có thể kèm theo hạn chế nhìn liếc ngang. Các triệu chứng bất thường về cử động mắt xuất hiện trung bình 4 năm sau khi bệnh khởi phát. Ban đầu triệu chứng liệt vận nhãn có thể được bù trừ bằng phản xạ mắt búp bê (Doll’s eyes) nhưng khi bệnh tiến triển liên quan đến thân não thì phản xạ tiền đình mắt sẽ mất đi. Ở giai đoạn cuối của bệnh, mắt hầu như bất động.

Các dấu hiệu vận nhãn khác bao gồm: cử động nhãn cầu dạng giật sóng vuông (square wave jerks) khi nhìn cố định, co thắt mi mắt, mất hội tụ nhãn cầu. Giảm chớp mắt, loạn trương lực cơ mặt, bất thường vận nhãn làm khuôn mặt bệnh nhân luôn biểu hiện như “sự ngạc nhiên”. Hạn chế liếc dọc thường làm cho bệnh nhân khó khăn khi đọc, ăn uống và đi lại dễ té ngã.

1.3. Các triệu chứng vận động
Hội chứng Parkinson ở tất cả các thể của liệt trên nhân tiến triển đều đặc trưng bởi giảm động và chữ viết nhỏ. Liệt trên nhân tiến triển thường có biểu hiện cứng cơ ở trục thân hơn ở chi, đặc biệt là cơ cổ và phần trên của thân mình. Loạn trương lực cơ cổ có thể xuất hiện đặc biệt là vẹo cổ ra sau (retrocollis). Ngoài ra còn có thể gặp co thắt mi mắt, loạn trương lực cơ nửa người thường hiếm gặp.

Khoảng 1/3 số bệnh nhân liệt trên nhân tiến triển có dấu hiệu tháp bao gồm tăng phản xạ gân xương và dấu hiệu Babinski. Dấu hiệu gan tay cằm và các dấu hiệu giải phóng chức năng thùy trán có thể gặp. Lưỡi bệnh nhân bị co rút và vận động chậm. Rối loạn vận ngôn, khó phát âm, khó nuốt gặp ở giai đoạn giữa và sau của bệnh. Ngoài ra có thể có nói lắp và lặp từ.

Một số ít bệnh nhân có thể đáp ứng với liệu pháp dopaminergic trong giai đoạn đầu cảu bệnh nhưng phần đa là không đáp ứng.

1.4. Suy giảm nhận thức
Suy giảm nhận thức của liệt trên nhân tiến triển chủ yếu liên quan đến rối loạn chức năng thùy trán. Các bệnh nhân suy giảm suy nghĩ trừu tượng, giảm khả năng nói trôi chảy, các cử động lặp lại dù không còn kích thích và rối loạn hành vi thùy trán. Ở giai đoạn sau của bệnh, rối loạn chức năng điều hành biểu hiện rõ.

1.5. Các rối loạn khác
Các bất thường khác có thể gặp như thờ ơ, giải ức chế, trầm cảm, lo âu, rối loạn ám ảnh cưỡng chế.

Liệt giả hành tủy là một biểu hiện đặc trưng khác của liệt trên nhân tiến triển.Bệnh nhân thường có giọng nói khàn đặc trưng và không kiểm soát được cảm xúc (ít gặp hơn so với liệt giả hành tủy do các nguyên nhân khác).

Liệt trên nhân tiến triển có thể gặp mất ngủ, khó duy trì giấc ngủ. rối loạn hành vi trong giấc ngủ giai đoạn động mắt nhanh (RBD) ít khi gặp.

2. Cận lâm sàng

2.1. Hình ảnh học
* Chụp cộng hưởng sọ não.
Những đặc điểm thường gặp trên hình ảnh phim chụp cộng hưởng từ sọ não là teo não giữa, giãn não thất ba, teo cuống tiểu não trên (SCP), teo thùy trán và thái dương. Teo não giữa được thể hiện trực quan qua hình ảnh “mỏ chim ruồi” khi nhìn trên lát cắt đứng dọc, hình ảnh “chuột Mickey” khi nhìn trên lát cắt ngang, hình ảnh “morning glory” (một số tài liệu gọi là dấu hiệu hoa mòng biển) trên lát cắt ngang. Teo cuống tiểu não trên, dấu hiệu “chim ruồi”, dấu hiệu “hoa mòng biển” trên cộng hưởng từ cấu trúc có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy kém hơn tiêu chuẩn lâm sàng.

Các phép đo định lượng não giữa, cuống tiểu não và các cấu trúc thân não khác, đã cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn:

– Đo lường chiều rộng trước sau và thể tích của cuống não của bệnh nhân PRP-RS nhỏ hơn bệnh nhân teo đa hệ thống và bệnh Parkinson. Liệt trên nhân tiến triển có giảm diện tích não giữa trên mặt phẳng đứng dọc giữa, giảm tỷ lệ cuống não/cầu não. Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của tỷ lệ cuống não/cầu não phân biệt PSP-RS và teo đa hệ thống thể Parkinson (MSA-P) còn dao động khác nhau giữa các nghiên cứu.

– Chỉ số parkinson cộng hưởng từ (MRPI) [= diện tích cầu não /não giữa) * (chiều rộng cuống tiểu não giữa/cuống tiểu não trên)] có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán phân biệt liệt trên nhân tiến triển với MSA-P và bệnh Parkinson, tuy nhiên để tính được chỉ số này yêu cầu một phương pháp đo chi tiết, khó phổ biến cho các trung tâm và đưa vào thường quy.

* Chụp PET/ SPECT
Chụp FDG-PET (18F fluorodeoxy glucose), liệt trên nhân tiến triển có hình ảnh giảm chuyển hóa ở não giữa là sớm nhất sau đó ở hạch nền, đồi thị, thùy trán, chủ yếu vùng trước vận động, có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 90% khi phân biệt PSP-RS với bệnh Parkinson, teo đa hệ thống và thoái hóa vỏ hạch nền. TAU-PET với chất đánh dấu liên kết chọn lọc với TAU-protein là một công cụ đầy hứa hẹn cho phép quan sát phân bố đám rối sợi thần kinh. TAU-PET giúp đánh giá tương quan giữa hình ảnh và giai đoạn bệnh. Các nghiên cứu TAU-PET có nhiều hứa hẹn tuy nhiên mới được thực hiện trong nghiên cứu ở những nhóm nhỏ và chưa áp dụng lâm sàng.

Chụp SPECT (chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ đơn photon) sử dụng chất đánh dấu dopamin hoạt động cho thấy sự giảm hấp thu chất đánh dấu trong thể vân.

2.2. Các dấu ấn sinh học
Các dấu ấn sinh học trong dịch não tủy trong bệnh liệt trên nhân tiến triển vẫn đang được nghiên cứu phát triển. TAU protein toàn phần (t-TAU) và TAU protein phosphoryl hóa (p-TAU) giảm trong dịch não tủy của bệnh nhân liệt trên nhân tiến triển so với nhóm chứng, điều này ngược lại ở bệnh nhân Alzheimer. Tuy nhiên có sự chồng lấp đáng kể và những dấu ấn sinh học này không được sử dụng để phân biệt liệt trên nhân tiến triển với nhóm chứng cũng như các bệnh khác của TAU protein.

Protein chuỗi nhẹ Neurofilament (NfL) – một dấu ấn do sự phá hủy sợi trục có thể là dấu ấn hữu ích ở liệt trên nhân tiến triển và các bệnh lý thần kinh khác, nhưng không phải là dấu ấn có tính chất chẩn đoán bệnh liệt trên nhân tiến triển. NfL trong dịch não tủy ở bệnh nhân liệt trên nhân tiến triển và hội chứng Parkinson không điển hình cao hơn so với bệnh Parkinson và nhóm chứng. NfL cũng tăng trong máu ngoại vi và mức độ tăng tương ứng với mức độ trong dịch não tủy.

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Năm 2017, Hội rối loạn vận động (MDS) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán mới cho bệnh liệt trên nhân tiến triển. Tiêu chuẩn chẩn đoán này bao gồm các phần:
– Các đặc điểm cơ bản: bao gồm tiêu chuẩn bắt buộc và tiêu chuẩn loại trừ cần thiết cho chẩn đoán.
– 4 lĩnh vực chức năng cốt lõi (rối loạn vận nhãn, mất ổn định tư thế, giảm động và suy giảm nhận thức): là các biểu hiện đặc trưng của liệt trên nhân tiến triển.
– Các tiêu chuẩn hỗ trợ tăng độ tin cậy cho chẩn đoán.
– Định nghĩa chi tiết các tiêu chuẩn cốt lõi và tiêu chuẩn hỗ trợ.
– 4 mức độ chắc chắn chẩn đoán.

4. Chẩn đoán thể bệnh

Tiêu chí MDS-PSP xác định các loại ưu thế lâm sàng dựa trên các đặc điểm lâm sàng, bao gồm:
– PSP với hội chứng Richardso.  (PSP-RS)
– PSP với hội chứng parkinson chiếm ưu thế (PSP-P)
– PSP với rối loạn chức năng vận nhãn chiếm ưu thế (PSP-OM)
– PSP với mất ổn định tư thế chiếm ưu thế (PSP-PI)
– PSP với đông cứng dáng đi tiến triển (PSP-PGF)
– PSP với rối loạn chức năng thùy trán chiếm ưu thế (PSP-F)
– PSP với chứng rối loạn lời nói/ngôn ngữ chiếm ưu thế (PSP-SL)
– PSP với hội chứng vỏ não hạch nền chiếm ưu thế (PSP-CBS).

Tiêu chuẩn chẩn đoán MDS-PSP đã bỏ qua hai kiểu hình biến thể hiếm được công nhận khác (PSP với chứng mất điều hòa tiểu não chiếm ưu thế [PSP-C] và PSP với bệnh xơ cứng teo cơ bên nguyên phát chiếm ưu thế [PSP-PLS]) vì bằng chứng bệnh học lâm sàng không đủ để đưa ra các lâm sàng tiêu chuẩn chẩn đoán đủ độ đặc hiệu.

5. Chẩn đoán phân biệt
– Bệnh Parkinson: khởi phát không đối xứng, ngã và nuốt khó xảy ra ở giai đoạn từ giữa đến tiến triển, đáp ứng với levodopa, tiến triển chậm hơn so với liệt trên nhân tiến triển.
– Thoái hóa vỏ não hạch nền: bệnh nhân thường có mất thực dụng động tác, loạn trương lực cơ, giật cơ, hội chứng bàn tay người ngoài hành tinh, mất cảm giác vỏ não..
– Teo đa hệ thống: rối loạn thần kinh tự chủ và hội chứng tiểu não chiếm ưu thế trong khi nhận thức được bảo tồn.
– Bệnh Pick, bệnh Alzheimer: 2 bệnh này thường là sa sút trí tuệ kiểu vỏ não trong khi liệt trên nhân tiến triển thường gặp sa sút trí dưới vỏ.

khamthankinh.vn (tk)